青海省人大常委会


果洛藏族自治州生态环境保护条例
青海省人民代表大会常务委员会


（2000年5月13日果洛藏族自治州第十届人民代表大会第六次会议通过2000年7月30日青海省第九届人民代表大会常务委员会第十九次会议批准）

第一章 总则
第一条 为了保护和改善江河源头地区的生态环境，促进经济社会可持续发展，根据《中华人民共和国环境保护法》等有关法律法规，结合自治州实际，制定本条例。
第二条 本条例所称生态环境保护，是指生态系统和人类生存环境的保护、治理和建设。
第三条 在自治州行政区域内从事与生态环境有关活动的一切单位和个人，必须遵守本条例。
第四条 保护生态环境，应尊重生态系统内部的规律，坚持统一规划，合理布局，预防为主，防治结合的原则。
在自治州境内进行经济建设和资源开发，实行先评价后开发、谁开发谁保护、谁受益谁补偿、谁污染谁治理、谁破坏谁恢复的制度，使生态效益、经济效益和社会效益相互协调。
第五条 自治州、县人民政府应当加强领导，制定生态环境保护与建设规划，并纳入本级国民经济和社会发展计划，根据地方财力逐年增加投入，并组织实施。
第六条 县级以上人民政府应当结合国家长江上游、黄河上中游地区生态环境保护与建设工程的实施，广泛深入宣传国家在治理西部生态环境方面的方针、政策和法律法规，大力普及生态环境保护知识，提高全社会的环保意识和法制观念。鼓励和支持生态环境保护科学技术的研究、开
发和推广。
第七条 县级以上人民政府环境保护行政主管部门对本行政区域内的生态环境保护工作实施统一监督管理。
县级以上人民政府林业、牧业、水利、国土资源和卫生、交通、城建等部门，按照各自的职责依法行使生态环境监督管理权，共同做好生态环境保护工作。
第八条 任何单位和个人都有保护生态环境的义务，有权对污染和破坏生态环境的行为进行制止和举报。
对保护和改善生态环境做出显著成绩的单位和个人，由各级人民政府给予表彰和奖励。

第二章 保护与治理
第九条 县级以上人民政府应当根据生态环境建设规划，积极组织力量，实施江河源头地区造林绿化工程、防沙治沙工程，努力改善江河源区生态环境。
第十条 自治州人民政府鼓励州内外地方、集体、个人以及其他组织，按照“谁投资、谁经营、谁收益”的原则，大力兴办生态环境保护和建设事业。
第十一条 凡对生态环境有影响的资源开发和生产建设项目，必须执行下列规定：
（一）开发、建设单位提交的环境影响评价报告书应有生态评价和对策的内容：环境保护行政主管部门在审批环境影响报告书时，应当征求有关行政主管部门的意见。
（二）新建、改建、扩建项目，必须制定并实施生态环境保护措施，否则，不得施工或组织生产。
（三）开发利用水资源，应当以保护生态环境为前提，全面规划、统筹兼顾、综合利用、讲求效益，发挥水资源的多种功能。
（四）在修路、开矿、兴修水利、电力工程和其他开发建设项目时，所排弃的剥离表土、矸石、尾矿、废渣、砂石等，不得在专门存放地以外的区域倾倒。
第十二条 凡排放废气、废水、废渣等污染物的单位或个人、必须向当地环境保护行政主管部门申报登记，领取排污许可证，并执行国家及省环境保护行政主管部门规定的污染物排放标准。
第十三条 各级人民政府应当采取措施，依法保护森林、草原自然生态系统和珍稀、濒危的野生动植物自然分布区域，以及重要的水源涵养区域的林草植被。
加快建设扎陵湖、鄂陵湖、阿尼玛卿山、年保叶什则山自然保护区，切实保护江河源头地区湿地和珍稀野生动物物种资源，保护生物的多样性。
加强自然保护区、风景名胜区、饮用水源保护区和其他需要保护的区域的保护工作，在上述区域内，不得修建污染和破坏生态环境的设施。
第十四条 各级人民政府应当加强玛柯河、多柯河、尕柯河至羊玉断面等天然林区的保护和管理工作。全面停止一切天然林采伐，关闭林区木材市场，冻结征占用林地，禁止毁林开垦和乱占林地。
禁止在有林地、乔木灌木林地、苗圃地，以及河谷地带的宜林地上非法开垦、采金、采砂石、采矿等活动。
在实施重点林区生态工程时，应大力推行个体承包的方式，组织农牧民参加林业生态工程建设和管护，坚持宜林则林、宜草则草的原则，在条件适宜地区积极开展人工造林种草，扩大森林植被覆盖面积。
第十五条 江河源头地区生态环境建设，实行以生物措施为主的综合治理，现有耕地逐步实行退耕还林还草，恢复林草植被。
第十六条 各级人民政府应加快草原基础设施建设，大力开展人工种草、封山（滩）育草，综合治理“黑土滩”，草场实行划区（片）轮封轮牧，遏止草场退化。
坚持立草为业，科学养畜，调整畜群结构，实行以草定畜，促进草场资源合理利用和草原畜牧业的可持续发展。
禁止非法开垦草原，禁止在草原上采金、挖草皮、掘壕沟。
第十七条 各级人民政府应当采取措施防治草原鼠、病、虫灾害和森林病虫害，并健全和完善预测、预报和预防、监测机制。
禁止非法猎捕、收购、运输和销售鹫、鸢、雕、猫头鹰、沙狐、赤狐、黄鼬等草原鼠类和农作物害虫天敌。
第十八条 牧业行政主管部门积极协同牧区能源行政主管部门推广新能源利用技术，指导城乡居民积极开发利用太阳能、风能等可再清洁能源。

第三章 污染防治
第十九条 对生态环境有污染的单位和个人，必须采取有效措施，防治废水、废气、废渣、粉尘、恶臭气体、放射性物质等对生态环境的污染和危害。
第二十条 牧业行政主管部门应当指导牧民科学合理使用化肥、微生物肥料和植物生长调节剂，推广配方施肥技术。
第二十一条 推广病虫害综合防治技术，鼓励农牧业生产者使用高效、低毒、低残留农药和生物药品。
禁止经营、使用国家明令禁止生产或撤销登记的灭虫、灭鼠药品。
第二十二条 向草原灌溉渠道和渔业水体排放工业废水或者城镇污水者，必须保证灌溉引水点和渔业水体的水质符合水质标准。
禁止向江河、湖泊等水体倾倒垃圾、油类、有毒废液和含有病原体的废水；禁止在人畜饮水水体及周围地区浸泡或者清洗装贮油类、有害有毒污染物的器具、包装物和车辆。
第二十三条 各城镇应当在适当地点设立垃圾堆放场，实行垃圾回收填埋制度，防止造成生态环境污染。
各地举办赛马会、物资交流会等活动或开展旅游事业，举办单位或有关部门必须集中收集、处理垃圾、防止“白色污染”和水体污染。
第二十四条 专业从事牲畜屠宰和畜产品加工的单位和个人，应当对牲畜粪便、废水和其他废物进行综合利用。对因病死亡和染疫畜禽及其产品由动物防疫部门进行无害化处理，避免造成对生态环境的二次污染与危害。
第二十五条 因受污染而危害人畜健康和生态环境的区域，应划为污染整治区，县人民政府环境保护行政主管部门应责令污染单位和个人限期治理。
污染整治区的划定及治理办法，由自治州环境保护行政主管部门会同有关行政主管部门制定，报州人民政府批准后实施。
第二十六条 因发生污染事故或者其他原因排放污染物，造成生态环境污染事故的单位和个人，应当采取紧急措施，排除或者减轻污染危害，及时通报可能受到危害的单位和个人，并报告当地环境保护行政主管部门，接受调查处理。

第四章 监督管理
第二十七条 环境保护行政主管部门要会同牧业行政主管部门对生态环境质量进行监测和评价，定期提出生态环境质量报告书。
第二十八条 加强对淘金、采金、选金等矿产资源开发活动的管理和监督。禁止个体淘金；对国有和有组织的集体采金活动，应当划定采金区域，制定矿山土地生态环境保护强制性措施，监督其恢复植被。
第二十九条 环境保护、牧业、林业、水利、渔业等行政主管部门依法对管辖范围的生态环境污染和破坏的情况进行现场检查。被检查单位和个人应当如实反映情况，提供必要的实物和资料。
发生生态环境污染和破坏事故的，由环境保护行政主管部门会同有关行政主管部门调查处理。法律、法规另有规定的，从其规定。
第三十条 跨行政区域的生态环境污染和破坏的防治工作，由有关地方人民政府协商解决，或者由共同的上级人民政府作出决定。

第五章 法律责任
第三十一条 违反本条例规定，有下列行为之一的，由环境保护行政主管部门给予警告，责令停止违法行为，并处以1000元～5000元的罚款；
（一）开发、建设项目未进行环境影响评价的；
（二）新建、改建、扩建项目未按经批准的环境影响报告书（表）中的规定采取环境保护措施的；
（三）在自然保护区、风景名胜区、饮用水源保护区和其他需要特别保护的区域内修建污染和破坏生态环境设施的。
第三十二条 违反本条例规定，有下列行为之一的，由环境保护等行政主管部门给予警告，责令停止违法行为，补办有关手续，并可处以1000元～5000元的罚款；
（一）未经申报登记领取排污许可证，擅自排放废气、废水、废渣的；
（二）在开发、建设中违法倾倒表土、矸石、尾矿、废渣、砂石的；
（三）向江河、湖泊等水体倾倒垃圾、油类、有毒废液和含有病原体的废水，或在人畜饮水水体及周围地区浸泡或者清洗装贮油类、有害有毒污染物的器具、包装物和车辆的。
第三十三条 违反本条例规定，有下列行为之一的，由林业行政主管部门给予警告，并依照《中华人民共和国森林法》及有关法规的规定给予处罚；情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）盗伐国有天然林区林木的；
（二）采伐或砍挖天然乔木、沙生植物的；
（三）在乔木灌木林地、苗圃地以及国家规划的宜林地上非法开垦、采金、采砂石、采矿等活动的。
第三十四条 违反本条例第十六条第三款规定的，由草原行政主管部门依照《中华人民共和国草源法》、《青海省实施〈中华人民共和国草原法〉细则》的规定给予处罚。
第三十五条 违反本条例第十七条规定的，由野生动物保护主管部门或工商行政主管部门没收实物和违法所得，并可处实物价值5～10倍的罚款。
第三十六条 违反本条例第二十一条第二款规定，经营、使用国家明令禁止生产或撤销登记的农药的、由牧业行政主管部门责令停止经营和使用，没收违法所得，并处违法所得1倍以上10倍以下的罚款；没收违法所得的，并处10000元以下的罚款。
第三十七条 违反本条例第二十三条第一款规定的，由县级人民政府责成有关部门限期改正；逾期未改的，由县级人民政府依据有关规定追究该有关部门负责人的责任，并可处以50元～100元的罚款。
违反第二款规定的，责成举办单位负责清理，直至恢复原状，并可处以1000元～5000元的罚款。
第三十八条 违反本条例第二十八条规定的，超出划定区域违法采金，或在采金过程中未采取生态环境保护措施，采金结束后未采取措施恢复原貌的，由草原行政主管部门依照有关法律法规处罚。
第三十九条 违反本条例规定，对污染和破坏生态环境负有直接责任的单位和个人，应当排除危害，治理恢复；造成损失的，赔偿损失；造成重大生态环境污染和破坏事故，导致公私财产重大损失或人身伤亡等严重后果的，依法追究刑事责任。
第四十条 生态环境保护执法人员滥用职权，玩忽职守、徇私舞弊，情节轻微的，由其所在单位或上级主管部门给予行政处分；情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第六章 附则
第四十一条 本条例应用中的具体问题，由自治州人民政府负责解释。
第四十二条 本条例自2000年10月1日起施行。


（2000年7月30日青海省第九届人民代表大会常务委员会第十九次会议通过）


青海省第九届人民代表大会常务委员会第十九次会议决定：批准《果洛藏族自治州生态环境保护条例》，由果洛藏族自治州人民代表大会常务委员会公布施行。



2000年7月30日
广东省深圳市人民政府


深圳市人民政府令

第125号

《深圳市城镇职工社会医疗保险办法》已经市政府三届八十四次常务会议审议通过，现予发布，自2003年7月1日起施行。

市长：于幼军

二○○三年五月二十七日



深圳市城镇职工社会医疗保险办法

第一章 总则



第一条 为建立健全深圳市的医疗保障体系，保障职工的基本医疗权益，根据国家有关法律、法规，结合本市的实际，制定本办法。

第二条 本市实行城镇职工社会医疗保险制度。

政府建立基本医疗保险、地方补充医疗保险和生育医疗保险等医疗保险制度。

政府建立公务员医疗补助，并鼓励、支持企业建立补充医疗保险。

第三条 本市所有用人单位和职工必须按本办法的规定参加基本医疗保险、地方补充医疗保险和生育医疗保险。

本办法所称用人单位，是指本市行政区域内所有机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、中介机构。

本办法所称职工，是指用人单位所属在职人员、本办法规定的退休人员和具有本市户籍的领取失业救济金期间的失业人员。

本办法所称参保单位，是指已参加社会医疗保险的用人单位。

本办法所称参保人，是指已参加社会医疗保险的职工。

第四条 社会医疗保险制度应遵循公平与效率相结合、权利与义务相对应、保障水平与社会生产力发展水平相适应的原则。

第五条 基本医疗保险实行社会统筹与个人帐户相结合的基金管理模式。

地方补充医疗保险和生育医疗保险实行社会统筹。

基本医疗保险基金、地方补充医疗保险基金和生育医疗保险基金纳入社会保障财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，严禁挤占挪用。

基本医疗保险基金、地方补充医疗保险基金和生育医疗保险基金因疾病暴发流行、严重自然灾害等特殊情况，不敷使用时，由市财政给予补贴。

第六条 基本医疗保险分综合医疗保险和住院医疗保险两种形式。

下列人员参加综合医疗保险：

（一）具有本市户籍（含蓝印户口，以下同）的在职人员；

（二）退休前具有本市户籍，由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人员；

（三）退休前具有本市户籍，参加原养老保险行业统筹并由广东省社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人员；

（四）市政府规定的其他在职人员。

下列人员参加住院医疗保险：

（一）非本市户籍的在职人员；

（二）由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的非本市户籍退休人员；

（三）具有本市户籍，领取失业救济金期间的失业人员。

经用人单位申请，非本市户籍的在职人员也可以参加综合医疗保险。

第七条 参加综合医疗保险或住院医疗保险的人员应当同时参加地方补充医疗保险。

具有本市户籍的在职人员应当同时参加生育医疗保险。

第八条 深圳市人民政府（以下简称市政府）设立的市社会保险管理机构（以下简称市社会保险机构）主管本市医疗保险工作。

卫生、药品、价格、计划、财政等有关部门应协助市社会保险机构做好医疗保险工作。



第二章 医疗保险费的征集



第九条 基本医疗保险基金来源为，基本医疗保险费及其利息、财政补贴和其他收入。

地方补充医疗保险基金来源为，地方补充医疗保险费及其利息和其他收入。

生育医疗保险基金来源为，生育医疗保险费及其利息和其他收入。

第十条 基本医疗保险费、地方补充医疗保险费和生育医疗保险费，按下列规定确定缴费基数：

（一）参加综合医疗保险的在职人员，以本人月工资总额为缴费基数。在职人员本人工资总额超过本市上年度城镇职工月平均工资300%的，以本市上年度城镇职工月平均工资300%为缴费基数；月工资总额低于本市上年度城镇职工月平均工资60%的，以本市上年度城镇职工月平均工资60%为缴费基数；

（二）参加住院医疗保险的人员，以本市上年度城镇职工月平均工资为缴费基数；

（三）第六条第二款第二项规定的退休人员，以其月基本养老金为缴费基数；

（四）第六条第二款第三项规定的退休人员，以其退休前本市上年度城镇职工月平均工资为缴费基数；

（五）地方补充医疗保险和生育医疗保险缴费基数，按其基本医疗保险缴费基数确定。

第十一条 用人单位和职工按下列标准缴交基本医疗保险费、地方补充医疗保险费和生育医疗保险费：

（一）综合医疗保险费，在职职工按缴费基数的8%缴交，其中用人单位缴交6%，在职职工个人缴交2%；第六条第二款第二项规定的退休人员，由市社会保险机构按缴费基数的11.5%缴交，费用从基本养老保险共济基金中列支；第六条第二款第三项规定的退休人员，由原用人单位在职工退休前一次性按缴费基数的11.5%×12个月×18年缴足；

（二）住院医疗保险费，第六条第三款第一项规定的在职职工，由用人单位按缴费基数的0.8%缴交；第六条第三款第二项和第三项规定的人员，由市社会保险机构按缴费基数的0.8%缴交，费用分别从基本养老保险共济基金和失业保险基金列支；

（三）地方补充医疗保险费，参加综合医疗保险的，按缴费基数的0.5%缴交;参加住院医疗保险的，按缴费基数的0.2%缴交。除在职人员由用人单位缴交外,其他人员的缴费渠道和缴费方式按前两项规定执行；

（四）生育医疗保险费，由用人单位按缴费基数的0.5%缴交。

第十二条 基本医疗保险费、地方补充医疗保险费和生育医疗保险费由参保单位的开户银行按月代收后，转入市社会保险机构在银行开设的社会保险基金帐户。

第十三条 参保单位和参保人缴交的社会医疗保险费，由市社会保险机构分别建立医疗保险统筹基金和个人帐户，统一进行管理，具体办法为：

（一）综合医疗保险费，个人缴交的部分全部计入个人帐户；用人单位或市社会保险机构缴交的部分，35周岁（不含35周岁）以下的在职参保人，30%计入个人帐户；35周岁以上45周岁（不含45周岁）以下的在职参保人，40%计入个人帐户；45周岁以上的在职参保人，50%计入个人帐户；第六条第二款第二项规定的退休人员，60%计入个人帐户；第六条第二款第三项规定的退休人员，按上年度城镇职工月平均工资×11.5%×60%计入个人帐户；其他部分计入基本医疗保险统筹基金；

（二）住院医疗保险费全部计入基本医疗保险统筹基金，不建立个人帐户；

（三）地方补充医疗保险费全部计入地方补充医疗保险基金，不建立个人帐户，专款用于地方补充医疗保险待遇支付；

（四）生育医疗保险费全部计入生育医疗保险基金，不建立个人帐户，专款用于支付生育医疗保险医疗费用。

第十四条 用人单位在成立或取得营业执照后30日内，应向市社会保险机构办理医疗保险登记及参保手续。

第十五条 连续参加基本医疗保险一年以上的本市户籍参保人，因工作变动，无用人单位为其缴纳医疗保险费的，可由本人连续缴纳，并视同连续缴费，但本人连续缴费期间最长不得超过3个月。

第十六条 企业缴交的医疗保险费列入成本，机关事业单位缴交的医疗保险费在行政事业经费中列支；个人缴交的医疗保险费在税前缴纳。

第十七条 社会医疗保险基金和参保人个人帐户上的资金按国家有关规定计算利息。

第十八条 市政府可根据经济发展、职工工资增长、物价水平以及医疗费用支出等实际情况，对用人单位和职工个人缴交的基本医疗保险费、地方补充医疗保险费和生育医疗保险费标准进行相应调整。



第三章 医疗保险待遇



第十九条 参保人自办理参保手续下月1日起享受本办法规定的医疗保险待遇。

参保人或其单位停止缴交医疗保险费的，自停止缴交月的下月1日起参保人停止享受医疗保险待遇，但个人帐户部分除外。

第二十条 基本医疗保险的参保人享受在基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准范围内的医疗待遇及规定的其它医疗待遇。

地方补充医疗保险的参保人享受本办法规定的地方补充医疗保险待遇。

生育医疗保险的参保人享受本办法规定的生育医疗保险待遇。

第二十一条 医疗保险药品目录、诊疗项目实行准入制。

基本医疗保险药品目录按照国家及广东省社会保险管理部门公布的目录执行；基本医疗保险诊疗项目、基本医疗服务设施标准以及地方补充医疗保险药品目录和诊疗项目范围由市社会保险机构制定，并予以公布。

第二十二条 参加综合医疗保险的在职人员，其住院期间的基本医疗费用由基本医疗保险统筹基金支付90%，个人自付10%；参加综合医疗保险的退休人员，其住院期间的基本医疗费用由基本医疗保险统筹基金支付95%，个人自付5%，本办法另有规定的除外。

第二十三条 综合医疗保险参保人的门诊基本医疗费用和门诊使用地方补充医疗保险药品目录的药品、诊疗项目的费用，由个人帐户支付；个人帐户不足支付的，其在医疗保险年度内超过市上年度城镇职工年平均工资10%以上的门诊基本医疗费用，由基本医疗保险统筹基金支付70%，个人自付30%。

第二十四条 住院医疗保险参保人的住院基本医疗费用由基本医疗保险统筹基金支付90%，个人自付10%。但参保人为退休人员的，其住院期间的基本医疗费用由基本医疗保险统筹基金支付95%，个人自付5%，本办法另有规定的除外。

住院医疗保险参保人除第二十七条规定以外的门诊医疗费用自理。

第二十五条 综合医疗保险参保人门诊时，因病情需要并经市社会保险机构或者其授权的医疗机构核准后，在门诊做大型医疗设备检查或治疗，其费用由基本医疗保险统筹基金支付80%，个人自付20%。

大型医疗设备检查项目和治疗项目由市社会保险机构确定。

第二十六条 参保人因病情需要，经市社会保险机构核准，在做基本医疗保险诊疗项目中的诊疗时，使用特殊医用材料或使用单价在1000元以上的一次性医用材料，以及进行人工器官的安装或置换，由基本医疗保险统筹基金按国产普及型价格支付90%；无国产普及型可比价格，按进口普及型价格支付50%。

特殊医用材料、人工器官的范围由市社会保险机构确定。

第二十七条 参保人慢性肾功能衰竭门诊透析，器官移植后门诊用抗排斥药，恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗，经市社会保险机构核准，其基本医疗费用由基本医疗保险统筹基金支付90%，个人自付10%。

器官移植范围由市社会保险机构确定。

第二十八条 参保人每医疗保险年度从基本医疗保险统筹基金支付的最高限额不超过市上年度城镇职工年平均工资的4倍，并与连续参保时间挂钩，具体标准为：

（一）连续参保时间不满半年的，基本医疗保险统筹基金支付最高限额为市上年度城镇职工年平均工资的0.5倍；

（二）连续参保时间满半年不满1年的，基本医疗保险统筹基金支付最高限额为市上年度城镇职工年平均工资的1倍；

（三）连续参保时间满1年不满2年的，基本医疗保险统筹基金支付最高限额为市上年度城镇职工年平均工资的2倍；

（四）连续参保时间满2年不满3年的，基本医疗保险统筹基金支付最高限额为市上年度城镇职工年平均工资的3倍；

（五）连续参保时间满3年以上的，基本医疗保险统筹基金支付最高限额为市上年度城镇职工年平均工资的4倍。

第二十九条 地方补充医疗保险的参保人，发生下列费用由地方补充医疗保险基金支付85%，个人自付15%：

（一）超基本医疗保险统筹基金支付最高限额的基本医疗费用；

（二）在住院期间使用地方补充医疗保险用药目录规定的药品和地方补充医疗保险诊疗项目的费用。

第三十条 地方补充医疗保险的参保人，每医疗保险年度从地方补充医疗保险基金中支付医疗费用的最高限额与连续参加基本医疗保险的时间挂钩，具体标准为：

（一）连续参保时间满半年不满1年的，地方补充医疗保险基金支付医疗费用的最高限额为5万元；

（二）连续参保时间满1年不满2年的，地方补充医疗保险基金支付医疗费用的最高限额为10万元；

（三）连续参保时间满2年不满3年的，地方补充医疗保险基金支付医疗费用的最高限额为15万元；

（四）连续参保时间满3年以上的，地方补充医疗保险基金支付医疗费用的最高限额为20万元。

第三十一条 生育医疗保险参保人的围产期检查、分娩住院、产后访视、计划生育手术的基本医疗费用（不含婴儿费用）由生育医疗保险基金支付。

第三十二条 参保人符合出院标准、定点医疗机构确认其应出院仍不出院的，其住院医疗费用自确认出院之日起全部由个人自付。

参保人因出院与定点医疗机构发生争议的，可以在定点医疗机构确认其出院之日起的3个工作日内申请市社会保险机构进行鉴定。

市社会保险机构应当在接到鉴定申请后委托医疗保险专家委员会进行鉴定，并自参保人申请之日起的7个工作日内作出鉴定结论。医疗保险专家委员会鉴定结论确定的出院日期为出院日。

第三十三条 基本医疗保险、地方补充医疗保险和生育医疗保险范围以外的医疗服务费用由参保人个人自付。

个人帐户积累额达到2个月市上年度城镇职工月平均工资的，其超过部分可用于支付在定点医疗机构就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用，或在定点零售药店购买基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录范围内的非处方药品。

第三十四条 参保人为保健对象的，其医疗费用属基本医疗保险和地方补充医疗保险范围内的，由市社会保险机构按规定支付；超出部分的解决渠道，按市政府有关规定执行。

第三十五条 参保人因工负伤、患职业病的医疗费用，按照工伤保险的有关规定执行。

第三十六条 参保人离开本市的，个人帐户余额转入其户口所在地的社会保险机构；当地无相应机构的，一次性发还给本人。

参保人死亡的，个人帐户余额一次性支付给继承人；没有继承人的，转入基本医疗保险统筹基金。

第三十七条 参保人因公出差、探亲，在国内（不含港、澳、台地区，下同）其它城市急诊住院，或经市社会保险机构核准转诊到国内其它城市住院的，所发生的基本医疗和地方补充医疗费用，按本办法有关规定审核报销。

长期派驻在国内其它城市工作的本市户籍参保人或者退休后居住在国内其他城市的参保人，应当向市社会保险机构备案，其在工作地或者居住地住院所发生的基本医疗和地方补充医疗费用，按本办法有关规定审核报销。

参保人在国内其它城市就医的门诊基本医疗费用，可以从其个人帐户扣减。

第三十八条 参保人因公出差、探亲，在国外或港、澳、台地区期间急诊住院，按本市市级医院偿付标准享受医疗保险待遇。

第三十九条 参保人有下列情形之一的，不享受本办法规定的医疗保险待遇：

（一）自行到国内其他城市，或港、澳、台地区，或国外诊治的；

（二）自行到市内非定点医疗机构就医的，但有危及生命体征须就近抢救的除外；

（三）自购药品的，但第三十三条第二款规定的情形除外；

（四）因交通事故、医疗事故或其他责任事故造成伤害的；

（五）因自杀、自伤、自残、酗酒、斗殴或本人违法行为造成伤害的；

（六）因他人侵害行为造成伤害的；

（七）国家、省、市规定的其它情形。

第四十条 参保人使用以下诊疗项目和医用材料，不享受本办法规定的医疗保险待遇：

（一）挂号、院外会诊、特需医疗服务等服务项目；

（二）美容、非功能性整容、健康体验、医疗咨询、预防保健等非疾病治疗项目；

（三）正电子发射断层扫描（PET）、光子刀等非基本医疗保险诊疗项目；

（四）非基本医疗保险偿付的一次性医用材料；

（五）眼镜、义齿、助听器等康复性器具；

（六）各类器官或组织移植的器官源或组织源；

（七）除肾、骨髓、角膜等移植外的其他器官或组织移植；

（八）气功疗法、磁疗等辅助性治疗项目；

（九）各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；

（十）各种科研性、临床验证性的诊疗项目；

（十一）国家、省、市有关规定不予报销的其它诊疗项目。

前款所列的诊疗项目和医用材料的具体范围由市社会保险机构规定，并根据社会医疗保险的需要和医疗技术发展的情况进行相应调整。



第四章 医疗保险定点医疗机构和定点零售药店



第四十一条 社会医疗保险实行定点医疗机构、定点零售药店管理。

市社会保险机构会同卫生、药品管理部门依据国家有关规定制定本市定点医疗机构、定点零售药店的资格审定办法。

第四十二条 市社会保险机构根据统一规划、合理布局、方便就医、兼顾需要、鼓励竞争的原则，确定定点医疗机构、定点零售药店。

国有医疗机构经市社会保险机构选择确定为定点医疗机构的，不得拒绝；其它定点医疗机构，由市社会保险机构与医疗机构协商确定。

市社会保险机构应当与定点医疗机构签定协议。

第四十三条 定点医疗机构应当坚持“因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗”的原则，按照本办法和协议的规定向参保人提供优质、高效、廉价的医疗服务。

第四十四条 定点医疗机构应当建立医、药分开核算、分别管理的制度，规范医疗行为，降低参保人自付费用占医疗总费用的比例，减轻参保人员的经济负担。

第四十五条 定点医疗机构、定点零售药店应当建立与医疗保险制度相适应的内部管理制度。

第四十六条 定点医疗机构应有符合基本医疗保险服务设施标准要求80%以上的医疗服务设施；定点医疗机构和定点零售药店应有基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录中80%以上的药品。

第四十七条 定点医疗机构和定点零售药店应严格执行政府有关医疗收费标准和药品价格的规定，并予以公布。

定点医疗机构应向参保人提供门诊或者住院每日收费明细清单。

第四十八条 定点医疗机构提供医疗服务时应当执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及地方补充医疗保险药品目录、诊疗项目等有关管理规定。

定点医疗机构为参保人使用前款规定以外的药品、诊疗项目、医疗服务设施，应征得参保人的同意。

第四十九条 参保人持医疗保险证件到定点零售药店购买药品时，定点零售药店应当遵守下列规定：

（一）出售非处方药的对象应当符合本办法第三十三条第二款的规定；

（二）出售处方药应当按定点医疗机构的处方；

（三）按医疗保险规定计帐。

第五十条 市社会保险机构进行检查和监督时，定点医疗机构、定点零售药店有义务提供相关资料及费用清单。对不提供或者提供不全的，市社会保险机构应当拒付相应的费用。



第五章 医疗费用结算



第五十一条 参保人就医或购买药品所发生的符合基本医疗保险、地方补充医疗保险或生育医疗保险规定的医疗费用，凭参保人的医疗保险证件按照下列规定办理：

（一）属于基本医疗保险统筹基金、地方补充医疗保险基金或生育医疗保险基金支付的，定点医疗机构应当如实计帐；

（二）属于个人帐户支付的，定点医疗机构或定点零售药店应当从参保人的个人帐户中划扣，个人帐户不足支付的，应当直接向参保人收取。

定点医疗机构、定点零售药店对参保人就医或购买药品所发生的不属于基本医疗保险、地方补充医疗保险或生育医疗保险规定的医疗费用，应当直接向参保人收取。

第五十二条 医疗保险费结算办法可采取服务项目结算、服务单元结算、病种结算或总额预付结算等方式。

市社会保险机构根据定点医疗机构的不同类别和实际情况确定结算方式，并在市社会保险机构与定点医疗机构签定的协议书中予以明确。

第五十三条 符合本办法第二十三条规定条件，由基本医疗保险统筹基金支付门诊费用的，参保人应于下一医疗保险年度内，凭门诊病历、费用明细清单、原始收费收据到市社会保险机构审核报销门诊费用。

第五十四条 参保人在国内其它城市急诊及经核准转诊到国内其它城市的住院医疗费用，凭住院病历、出院诊断证明书或出院小结、费用明细清单和原始收费收据等有关资料，按规定审核报销。

长期派驻国内其他城市工作的本市户籍参保人或退休后异地居住的参保人，在当地医疗保险定点机构就诊的基本医疗费用和地方补充医疗费用，凭相关病历、出院诊断证明书或出院小结、费用明细清单和原始收费收据等有关资料，按规定审核报销。

参保人出国或赴港、澳、台地区期间急诊住院，凭单位证明、出国护照或港澳台特别通行证、病历或出院小结、费用明细清单和原始收费单据，到市社会保险机构审核报销。



第六章 医疗保险监督



第五十五条 本市设立由政府代表、企业代表、工会代表和社会其他方面代表组成的社会保险监督机构。

社会保险监督机构对医疗保险法律、法规、规章的执行情况和基金收支、使用、管理实行监督。

第五十六条 任何单位和个人有权检举定点医疗机构、定点零售药店、参保人和市社会保险机构工作人员的违法、违规行为。

市社会保险机构应当对检举人予以奖励，奖励额为查实违法、违规数额的20%，由市社会保险机构从基本医疗保险统筹基金中支付。

第五十七条 参保单位和参保人有权向市社会保险机构查询本单位或本人的医疗保险缴费、待遇给付等情况。

第五十八条 参保单位每半年应将医疗保险费的缴交情况向职工公布一次。

第五十九条 市审计机关每年应对医疗保险基金的财务收支进行定期审计，审计结果应向社会保险监督机构报告。

市社会保险机构应当建立健全医疗保险基金的财务制度和内部审计制度。

第六十条 各级卫生行政主管部门应加强对定点医疗机构的监督管理，把执行医疗保险规定纳入定点医疗机构综合目标管理的考核内容，并与院长任期目标责任制挂钩。

第六十一条 市价格管理部门应加强对定点医疗机构和定点零售药店执行国家、省、市医疗服务和药品价格政策的监督。

市药品监督管理部门应加强定点医疗机构和定点零售药店药品质量的监督。

第六十二条 市社会保险机构应会同卫生、价格、药品等有关部门，定期或不定期对定点医疗机构和定点零售药店进行联合监督检查。

第六十三条 市社会保险机构在进行检查时，被检查单位应当如实反映情况，并按要求提供有关资料；被检查单位不得拒绝检查，不得谎报、瞒报。

市社会保险机构对参保单位缴费情况进行检查时，可以要求被检查单位提供与缴纳医疗保险费有关的用人情况、工资表、财务报表等资料；可以记录、录音、录像、照相和复制有关资料，但应当为被检查单位保密。

第六十四条 市社会保险机构每年应定期将经审计的医疗保险基金的筹集、支付、结存、运用等情况向社会公布。

第六十五条 市社会保险机构设立医疗保险专家委员会，开展下列活动：

（一）为市社会保险机构依据本办法制订有关政策提供咨询；

（二）为市社会保险机构进行医疗保险监督检查提供技术指导，对监督检查中发生的医疗疑难问题提供鉴定意见；

（三）对参保人与定点医疗机构因出院发生的争议进行鉴定。

医疗保险专家委员会活动所需的经费，由市社会保险机构从当年征集的医疗保险基金中按不超过0.1%的比例提取。



第七章 法律责任



第六十六条 用人单位不按规定缴交医疗保险费的，市社会保险机构责令限期改正。逾期仍不改正的，按其自责令之日起未缴交或少缴交医疗保险费的金额处以10%的罚款。

用人单位未按规定缴交的医疗保险费不补交；未缴交期间发生的医疗费用由用人单位参照本办法的规定支付。

第六十七条 参保单位为本办法规定的参保对象以外的人员办理医疗保险的，该参保人的医疗保险关系无效，并对参保单位处以5000元以上10000元以下的罚款；对已发生的医疗保险基金支付的费用，市社会保险机构应当向参保单位追回；当事人构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

第六十八条 违反本办法规定，不办理医疗保险登记、瞒报参保人数、拒不提供有关资料或提供不实资料的，由市社会保险机构责令其限期改正；逾期不改正的，视情节轻重，对参保单位主要负责人处以2000元以上5000元以下的罚款。

第六十九条 妨碍、阻挠市社会保险机构工作人员依法执行公务的，由公安机关依法处罚；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

第七十条 参保人有下列行为之一的，市社会保险机构应当依法追回社会医疗保险基金已支付的费用，并对直接责任人处以医疗保险基金支付额1倍的罚款；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

（一）将本人医疗保险证件转借他人就诊的；

（二）对病历、处方、费用单据等弄虚作假而多报或者冒领的。

第七十一条 定点医疗机构、定点零售药店违反医疗保险定点医疗机构协议或医疗保险定点零售药店协议的，市社会保险机构依据协议追究违约责任。

第七十二条 定点医疗机构有下列行为之一，造成医疗保险基金损失的，应当赔偿损失，并由市社会保险机构处以5000元以上20000元以下的罚款；情节严重的，暂停或者取消其定点医疗机构资格：

（一）将非参保人的医疗费用由医疗保险基金支付的；

（二）将应当由个人自付的医疗费用计入医疗保险基金支付范围的；

（三）挪用他人个人帐户的；

（四）将不符合住院标准的参保人进行住院治疗，或任意延长参保人住院时间，采用挂名住院、做假病历、分段计帐或未经参保人同意将其收入超标准病房的；

（五）采取其他手段增加医疗保险基金支付的。

对前款规定行为的直接责任人，由市社会保险机构视情节轻重予以警告、通报批评或解除其医疗保险处方权。

第七十三条 定点零售药店违反本办法第四十九条规定的，由市社会保险机构处以1000元以上10000元以下的罚款；情节严重的，暂停或者取消其定点零售药店资格。

第七十四条 定点医疗机构、定点零售药店违反价格管理规定，由价格行政管理部门按有关规定处罚。

定点医疗机构、定点零售药店违反药品管理规定，由市药品监督管理部门按有关规定处罚。

第七十五条 市社会保险机构的工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，由其所在单位或有关部门给予行政处分；造成医疗保险基金损失的，应当承担赔偿责任；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

第七十六条 当事人对市社会保险机构作出的缴费通知书或者追缴通知书、处罚决定或者医疗保险待遇决定不服的，可依法申请复议或提起诉讼。

职工对所在单位不按规定缴交医疗保险费或不按本办法报销未缴交医疗保险费期间的医疗费用的，可向市社会保险机构和有关部门投诉，也可向劳动仲裁机构申请仲裁。



第八章 附 则



第七十七条 市上年度城镇职工月平均工资以市统计部门公布为准。本办法中所涉及的市上年度城镇职工月平均工资，上半年按上二年度本市城镇职工月平均工资计算；下半年按上年度本市城镇职工月平均工资计算。

第七十八条 本市企业在市外设立的分支机构、办事机构的职工，参加机构所在地的基本医疗保险。

在本市就业的外国人和港、澳、台人员的医疗保险，按国家有关规定办理。

第七十九条 因特殊困难不能按时缴交医疗保险费的用人单位，可以向市社会保险机构申请缓缴，是否批准由市社会保险机构决定；经批准的缓缴期限最长不得超过3个月。

参保人因自付医疗费用数额较大，造成生活水平低于本市最低生活保障水平的，可向市社会保险机构申请基本医疗费用补助。

未经市社会保险机构批准而停止缴交医疗保险费的，职工的医疗费用由用人单位参照本办法支付。

第八十条 个体经济组织中的本市户籍从业人员参照本办法执行。

第八十一条 医疗保险年度为7月1日至下年6月30日。

第八十二条 公务员医疗补助、企业补充医疗保险的具体办法由市政府另行制定。

第八十三条 本办法自2003年7月1日起施行。